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Ventaja Europa, S.A., Auxiliar Externa de Seippel & Seippel, S.L. Correduría de Seguros, Reg. No IB S022 MA.

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1. Datos del vehículo

Marca: Modelo: Versión: Nº puertas:
Fecha permiso circulación: Fecha matriculación:
Si es rematriculado, fecha actual matriculación: Matricula:

Uso del vehículo:

Particular, sólo para ocio Particular, tareas profesionales ocasionales
Particular, trayecto cotidiano Profesional, para el desempeño habitual

Garaje nocturno:

Aparca en la calle Garaje colectivo Garaje individual
Kilómetros estimados: Valor accesorios no de serie a asegurar:

¿Quién es o va a ser el propietario del vehículo?:

El Tomador La empresa propiedad del tomador El padre/madre del tomador
El cónyuge El hijo/a del tomador Otro

2. Conductor principal

Fecha de nacimiento:
Sexo:
Fecha carné de conducir:
Estado civil:
Código postal:
Provincia de circulación:
Profesión:
¿Tiene usted hijos mayores de 18 años? Si No
¿Disponen de vehículo propio? Si No
¿Relación con el Tomador?
El Tomador Hijo/a mayor de 25 Otro hasta 25 años
Su cónyuge El hijo/a hasta 25 años Otro mayor de 25

3. Conductor ocasional

Fecha de nacimiento:
Sexo:
Fecha carné de conducir:
Relación con el tomador:
Código postal:
Provincia:

4. Antecedentes del vehículo y/o seguro anterior
(a completar detalladamente para obtener una prima ajustada)

¿El vehículo ha estado asegurado o está asegurado actualmente? Si No
¿El conductor actual o su cónyuge tienen o han tenido otro seguro de coche para otros vehículos? Si No
Tipo de seguro:
Fecha vencimiento seguro:
Compañía aseguradora:
Años en al compañía:
Nif tomador:
5 últimas cifras póliza anterior:
(para la obtención de una correcta bonificación)

Bonificación demostrable por no siniestralidad (%):

RC:
Daños:

Tomador del seguro actual:

Anterior propietario Su padre/madre Otro El tomador
Su cónyuge El hijo/a Su empresa

Partes declarados por los conductores del vehículo en los últimos dos años:

A terceros con culpa:
A terceros sin culpa:
Sin terceros:
Prima obtenida:
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11 marzo 2010

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